临床试验考虑：用于治疗脊柱不全性骨折的椎体增强器械——行业与FDA工作人员指南
Clinical Trial Considerations: Vertebral Augmentation Devices to Treat Spinal Insufficiency Fractures - Guidance for Industry and FDA Staff
发布日期：2004-10-23
状态：Final（最终） 类型：Guidance Document 类别：上市前 主题：Premarket 案卷号：FDA-2020-D-0957
INFO
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官方文件全文
- 简介 本指南文件为您提供有关用于椎体增强器械临床研究的信息；这些器械用于治疗由轻微外伤（在骨质疏松或其他溶骨性条件下）导致的脊柱不全性压缩骨折,骨质疏松症或其他溶骨性脊椎体增强中使用的器械包括基于多甲基乙酸酯(PMMA)的骨头水泥,分类为21 CFR 888.3027,第二类(特别控制)。FDA指定题为 " 第二类特殊控制指南文件 " 的指南文件: 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥1,作为该器械的特殊控制。如该指南所述,FDA有时建议进行临床研究,以支持新的材料或对现有制剂的修改。FDA是否建议你们进行临床研究,取决于您的材料或配方与我们为同一用途清除的器械有多么大的不同。 今后可能存在不同材料,如可溶性和永久聚合物,和其他类型的材料可以注入脊椎体,以便在脊椎增强程序中稳定脊椎脊椎骨折。本指南的目的是提供与临床研究有关的信息,FDA为支持这些器械的上市前通知提交(510(k)s)而可能建议的信息。 本指南文件补充了第二类特殊控制指南文件:聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥1 和题为《编制IDE指南文件》的指南中临床调查计划的讨论
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2 请参考FDA关于对这些器械的研究进行统计分析的建议。 本指南文件不包括聚变或非聚变器械(例如脊椎体替换器械、空间器、内外部固定器械或笼子)。另见脊柱系统510(k)指南3和21 CFR 888.3050、888.3060、888.3070。 FDA的指南文件,包括本指南文件,没有规定法律上可执行的责任。指南文件描述了FDA目前对一个专题的想法,只应被看作是建议,除非提到具体的规章或法规要求。在FDA指南文件中使用这个词意味着建议或建议了一些东西,但并不需要。 本指南文件中查明的问题代表了我们认为在您的器械上市之前应当解决的问题。在制订指南时,我们仔细考虑了FDA决策的有关法定标准。我们还考虑了你在努力遵循指导意见和处理我们确定的问题时可能承受的负担。我们认为,我们考虑了解决指南文件中所提问题最不繁重的方法。您认为有较轻的解决问题的烦琐方式,应当遵循文件概述的程序,解决最不繁重规定问题的建议办法。可在FDA中心网页上查阅,网址是:https://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/UCM588914.pdf。 2. 临床指示 有两种常见的压缩骨折类型,可以表明脊椎增强器械可以使用:骨骼骨骼骨质稳定的脊椎骨折骨质骨质疏松造成的骨折造成的骨折,其次于外推的压缩骨折,可能得到保守的治疗。拒绝接受医疗治疗的人可能需要外科手术。我们建议您特别注意骨折/不稳定程度的类型 骨折程度 脊髓的回溯率大部分骨折都适用以下定义所列条件。如果神经或脊柱运河的妥协显而易见,则可能不适宜进行经皮治疗。 这些骨折是由于脊椎在一个人日常活在骨骼中活动期间产生的正常力造成的,由于骨质疏松或其他溶骨性状况,骨骼的日常活动不够充分。越来越多的文献描述用于治疗因肿瘤或骨质疏松造成的骨折的器械,这些器械包括高和低模量骨骼水泥,
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某些可溶性和永久性聚合物,以及注入脊椎体以稳定脊椎增大过程中脊椎骨折的脊椎骨。
- 外科手术程序 椎体增强程序试图稳定脊椎,或通过在脊椎上添加材料减少垂直压缩。涉及器械的两种脊椎增强程序4 属于椎体成形术(vertebroplasty)和后凸成形术(kyphoplasty)。
在椎体成形术(vertebroplasty)中,材料被直接注入骨折部位以稳定该部位。该程序可能不涉及任何复位操作,或仅通过伸展进行外部复位,即在将材料注入骨折部位之前,将患者置于手术台上时对其进行体位调整。
后凸成形术(kyphoplasty)因试图减轻椎体塌陷所致后凸畸形而得名。在后凸成形术中,使用手术器械将塌陷的椎体恢复至接近原有形态,然后将材料注入椎体并撤出器械,使材料留在体内以维持复位效果。
- 临床调查计划 除了《关于编制脊柱系统IDE的指南文件》5 中的建议之外,我们建议你在设计这类器械的调查计划时,列入以下内容。
A. 选择控制
我们建议,你应同时采用随机控制,以尽量减少可能影响研究成果的偏差和混乱因素。这可能包括使用公认的替代治疗方法,例如合法上市的器械、标准物理治疗、药物和补充治疗等；或使用安慰剂或其他对照方法的假程序。如果使用假程序,我们建议你列入足够数量的样本规模的病人,以便适应一般预期会发生安慰剂作用的病人人数。FDA认识到,申办者可能难以设计出一种临床研究设计,设计时要有调查人员和病人都认为合乎道德的假冒的控制工具;因此,涉及假手术(sham)的研究应当仔细设计,同时适当考虑到风险和好处。 虽然可以进行交叉研究(例如6周),我们建议您证明,在交叉设计时的分析对于确定产品的安全性和有效性是有效的。在大多数情况下,FDA要求安全和有效
4 用于这些目的的材料是器械。
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调查组和控制组的足够数量在完成研究时的病人的数据。
我们还建议你确定具体的疼痛、功能和/或放射学标准,确定有资格转诊到治疗组的受控病人。
B. 包容和排斥标准
在确定包容和排斥标准时,我们建议你列入以下内容:• 骨折地点;
您还应确定您打算用于加入该研究的任何其他标准。例如,我们建议您是否纳入和排除标准应反映以下内容:
我们建议您将百分比压缩 以相邻的正常脊椎体为基础 排除脊椎板块
我们建议你说明需要治疗的所涉等级数量。因为一次几个层次的治疗与发病率增加有关,我们建议把需要一次性治疗的3级以上患者排除在外。
我们建议您说明 患者最起码的疼痛和功能分数 以纳入研究您应该通过在有效比例尺上进行数字评分来评估疼痛和功能。
我们建议你用放射成像或其他成像方法来评估病人,例如,计算断层摄影(CT)扫描,磁共振成像( MRI) 我们还建议你使用骨扫描或其他适当的成像方法来确定急性骨折的程度。
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我们建议您使用术前静脉造影来评估周围血管结构,用于与目前已清除的器械有不同物质特性的器械。
我们建议排除下列任何一种情况显示不稳定的主体:• 神经功能缺损;
我们建议你排除那些条件允许公开减压,因此不适合经皮椎体成形术或后凸成形术。例如:椎管或神经孔断裂;骨折;断裂;爆裂骨折。
我们还建议,排除具有混乱因素或条件的主体,例如:• 严重心肺功能缺陷。
因为骨质疏松压缩骨折 历史上一直 成功地治疗 保守的治疗,我们建议你考虑一个适当的包容标准,以便选择那些未能接受各种现有保守治疗的病人,通常在8周或8周以上,在预期骨折会愈合的足够时间段之后。保守治疗可包括止痛疗法、床休息、补足和物理治疗。
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C. 研究期限
为了充分理解和评估所有相关患者的结果,我们普遍建议进行为期两年的脊椎骨折后续研究。美国食品药品监督管理局认为,手术(开放或切口)治疗这些骨折时使用的这些器械是永久性脊椎植入,因为它们在病人脊椎中存在30天或30天以上。21 CFR 812.3(d). 我们建议定期进行后续评价,不设窗口,确定窗口。这些评价时间点的数量和性质可能因你器械的设计和目的而异。
D. 成效评价
我们建议你在每个时间点衡量和报告初级和二级有效性参数。我们建议你列入具体参数尺度和解释方法,并说明理由和验证。
我们建议,主要有效性参数包括:
• 疼痛和功能,使用疼痛尺度、功能/残疾问卷等工具(如视觉分析比例、颈部残疾指数、脑部残疾指数等),• 使用特定的放射学标准,维持或恢复脊椎高或脊椎调整。
我们建议次级有效性参数包括:• 流动状态,应维持或改善。
E. 安全终点评价
为了评估你器械的安全性 我们建议你报告所有并发症 不论是否与器械有关以及是否预计会出现并发症,包括:感染;二级外科手术;神经并发症;严重不良事件;死亡。
除上述情况外,我们建议你报告下列放射线评估:
• 治疗点以上和下方的相邻骨折或任何其他脊椎骨折; 我们还建议你在每个时间点进行综合神经系统评估,6 因为脊髓和神经根的接近和漏洞可能造成脊髓或神经损伤。我们建议你报告: · 任何症状投诉,导致非定期探视;• 任何必要的减压外科手术。
F. 患者和患者和研究成功标准
应在每个评价时间点(例如6个月、12个月、24个月)提供病人和学习成功率。 个人患者的成功标准应当基于临床上有意义的改进程度(如疼痛和功能)。这可能相当于具有统计意义程度的改进,对于一些更常用的比额表,可以使用其中的一个。然而,这些可能并不适用于研究的预期目标,因此,你应提供理由,病人在治疗后不应更糟。因此,我们建议你们将治疗的成功建立在以下基础上: 在每个主要有效性参数中的成功; 不进行二级干预。 我们建议,视拟议的病人人数而定,请列入研究设计和研究目标或其他评估(例如流动状况)。 我们建议你们把治疗组与控制组作比较,以此为基础,研究成功,以便:• 治疗的意图和要求 6 参考《关于编制脊柱系统综合指标的指南文件》2 第9.2节关于神经检查的其他细节。
• 研究目标(例如优越或等效)——所有主要有效性参数和安全信息(即病人有效性)。
G. 风险分析
脊椎增强器械制造商必须根据设计控制要求进行风险分析。 21 CFR 820.30(g)。我们建议你们在风险分析中 处理与你的器械有关 的所有潜在并发症 本指南中讨论的活性增生器械已知会给病人造成一些严重的并发症,医疗器械报告和文献报告都证明了这一点。在风险分析中,可能需要考虑一些严重的并发症,其中包括:• 骨水泥渗漏； 我们还建议,你的风险分析应考虑到与器械部件、器械传送、直径接触等有关的并发症,或患者的基本状况:• 静脉造影剂反应；
• 针头下下方施加的松散骨质裂裂的病人的肋骨骨折 5. 监测研究 在设计用于治疗脊椎骨折的脊椎增强器械的研究时我们建议你为这些研究制定一个全面监测计划。请注意,申办者被要求在申请研究用器械豁免时纳入书面监测程序(21 CFR 812.25(e))。 经验表明,如果申办者为监测研究作出适当规定,研究和数据的质量将随之而来。• 确保研究者遵守调查计划和其他要求; 6. 结论 当设计或使用参数需要临床试验时,本指南可协助制造商开发脊椎增强器械。此外,与FDA举行提交前会议,讨论与你的器械、预定用途、临床研究设计或其他关切有关的问题,可能适当而且有益。符合以下条件的器械:
题为 " 快速审查关于器械的预先提交材料 " 的指南7可作为快速审查的候选文件。组织有序的提交材料,涉及特殊控制,包括通过临床数据列报,可以帮助FDA完成审查。 7. 参考参考资料 Barr、JD等人,“Percutaneous Vertebroplasty的性能标准”,美国放射学学院标准,2000年,第1-8页。 Future Directions. Vertebral body augmentation for osteoporotic 1997年12月15日;22(24) 补充:38S-42S。 科特特B, Cotton A, Boutry N等人,《治疗骨质疏松性活性压缩包裂:开放前景研究》,J Rheumatol。1999年10月;26(1):2222-8。 Cyteval C, Sarrabere MP, Roux Jo, 等人,急性骨质疏松性脊椎崩溃:关于20名病人中直肠注射丙烯酸水泥的公开研究,AJR 1999;173(6):1685-90。 DoHM. 在对心血管脊椎丧失病患者进行评估时的共振成像,2000年8月的顶级磁磁共振成像;11(4)235-44。 Facisewski、T、McKiernan、F.呼吁所有脊椎骨折的脊椎骨折分类:对治疗和结果进行比较的共识。2002年2月17日(2):185-91 Garfin SR, 元HA, Reiley MA。 脊椎新技术:用于治疗痛苦的骨质疏松压缩骨折的kyphplaty和脊椎板块。 海尼-PF、Walchli B、Berlemann U. 与PMMA合作的经皮椎体成形术:实用技术和早期结果。骨质疏松压缩骨折治疗未来研究,《欧洲脊柱质》,2000年10月;9(5):445-50。 Jung Jus、Lee SH、Jung SK. 肺栓塞多甲基乙酸酯,经皮肤脊椎瘤后:三例病例的报告。2002年10月1日;27(19日):E416-8 Kim DH,Silber JS,Albert TJ. Osteoporatic 脊椎压缩骨折,第2003期课程;52:541-50。 Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. 与多甲基乙酸酯发生经皮椎体成形术并发症的瘫痪:案例报告,2002年10月1日;27(19),脊柱,2002年10月1日:E419-22.审查。 Levine SA, Perin LA, HayesD等人,对经皮椎体成形术的循证评估。
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脚注
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